Que significa clasificar los pacientes con dolor lumbar??
A modo muy sencillo, se trata de hacer encajar al paciente adecuado en el tratamiento adecuado.Es como cuando somos niños y tratamos de unir piezas de lego.
Dolor lumbar como tal es una etiqueta demasiado grande y demasiada heterogenia como para usarse.
Para algunos autores la clasificación del dolor lumbar se le considera el santo grial del dolor lumbar. et.Gordon Wadell (1996).
El problema esta en que las grandes Guias Clínicas del dolor lumbar (GCDL) tienen dentro de sus clasificaciones el DOLOR LUMBAR INESPECIFICO.
El concepto surge en USA cuando las grandes empresas de seguros solo pagaban los tratamiento de pacientes con un diagnostico. Y como se ignora o se ignoraba la fuente del problema en muchos pacientes, se acuño el término de dolor lumbar inespecifico. Y asi fue como se acuño el termino dentro de la guias clinicas. Y como se incluyo como etiqueta diagnostica, hubo la gran necesidad de ser investigado.
Y es que representa un verdadero desafío, poder encontrar el foco de lesión en una zona donde multiples estructuras puede generar dolor: Disco, fasceta articular, ligamentos, musculos, capsula articular, placa terminal, y esto esta representando el 85% de los dolores lumbares.
Solo existe una 10% que puede ser clasificado de los cuales solo el 2% es considerado patologia grave.
Un examen completo donde aparecen BANDERAS ROJAS que son alarmas que no obligan a deribar al paciente al especialista.
El otro posible diagnostico son la afectacion de la raíz nerviosa, estenosis, espondilolistesis que representan un 8% de los dolores lumbares que se irradian a la pierna, de tal madera que en resumen tenemos el siguiente cuadro
Asi que como lo ven, tenemos cerca de un 85% de los dolores son inespecificos.
Entonces que es lo ideal que debería de hacer un clínico a la hora de valorar un paciente con dolor lumbar???
Lo primero es hacer un triage. Osea clasificar al paciente dentro de las 3 posibles categorias.
Los fisios como tal no hacemos un triage pero si identificamos banderas rojas que nos ayudan a clasificar al paciente, dentro de los ejemplos que son alarma de derivar al especialista incluso a emergencias.
Incontinencia de esfinteres por causa del dolor lumbar, o pacientes con perdida de sensibilidad o fuerza motora considerable en un segmento especifico, perdida de peso inexplicable o dolor nocturno. Algunas son mas alarmantes que otras, así que simpre es importante poder conocer la relevancia clinica de estos hallazgos.
Una vez clasificado al paciente de forma general viene los métodos de SUB- CLASIFICACION DE DOLOR LUMBAR
Yo en particular me he certificado en el método de subclasificacion MDT Mckenzie.
Para dicha certificación, tuve que tener una formación de mas de 150 horas sobre el método, aprobar un examen teórico-practico y ser admitido dentro de Instituto MDT Internacional.
Cabe mencionar que existe ademas otros Sistemas de subclasificacion como.
1.Diagnostico y Tratamiento De las Alteraciones del Movimiento SHARMAN.
2 Clasificación Basada en el Tratamiento. Delitto
3 Metodo Peter O’sullivan
4 Metodo Basado en el Modelo Pato-anatomico…..mas de 39!!!!
Todos los mencionados fueron creados por Fisioterapeutas.
EN RESUMEN…
Para el dolor lumbar se describe modelos mediante el cual el clínico toma decisiones de tratamiento basadas en la presentación clínica del paciente
El objetivo principal es identificar características al inicio de la evaluacion que predicen la capacidad de respuesta y estrategias de tratamiento.
Los pacientes con dolor lumbar deben evaluarse utilizando 1 de 3 enfoques: manejo médico, manejo de rehabilitación o manejo de autocuidado.
Los pacientes que requieren tratamiento especial son aquellos con banderas rojas de patología grave (p. Ej., Fractura, cáncer) o comorbilidades graves que no responden al tratamiento estándar de rehabilitación (p. Ej., Artritis reumatoide, sensibilización central).
La mayoría de los pacientes son apropiados para el tratamiento de rehabilitación , ya que la patología grave es muy rara entre los pacientes con dolor lumbar.
Cuando la clasificación determina que el paciente es apropiado para el manejo de la rehabilitación, continuaremos emparejando al paciente con 1 de los 3 enfoques de rehabilitación. Los tres enfoques de rehabilitación son:
1 Modulación de síntomas.
2 Control de Movimiento, donde se identifica las estrategias de carga
3 Optimización funcional. Una vez contolado los sintomas, devolver la funcionalidad al paciente
Es importante darse cuenta de que estos criterios se basan en los niveles de dolor y discapacidad, y la percepción del clínico de la presentación clínica general en lugar de la cantidad de días.
Consideraciones clínicas
- Los 3 enfoques de rehabilitación son mutuamente excluyentes; sin embargo, los pacientes siempre pueden ser reclasificados para recibir un enfoque de rehabilitación diferente a medida que cambia su estado clínico.
- Por ejemplo, un paciente que inicialmente recibe un enfoque de control de movimiento debido a niveles moderados de dolor y discapacidad puede ser reclasificado para recibir un enfoque de optimización funcional si su estado mejora a un estado de dolor y discapacidad bajo, o el paciente puede ser reclasificado para recibir un enfoque de modulación de síntomas si su estado empeora repentinamente .
- El paciente puede ser dado de alta en cualquier momento cuando se alcanzan los objetivos de rehabilitación.
- Algunos pacientes pueden cumplir con los criterios de 2 o más opciones de tratamiento, lo que requiere la priorización del tratamiento.
- Por ejemplo, en el enfoque de modulación de síntomas, un paciente puede satisfacer los criterios de manipulación y ejercicios de extensión. En ese caso, los ejercicios de extensión tienen prioridad sobre la manipulación. Los ejercicios de extensión deben ser el tratamiento de elección hasta que el estado del paciente se estabilice.
- Cuando los factores psicosociales son altos, nuetra principal actuación debe ser educar al paciente sobre la teoría del dolor, las técnicas de relajación muscular, la higiene del sueño y las habilidades de afrontamiento y abordar la catástrofe sobre el dolor y los hallazgos de diagnóstico.
- Cuando se identifican comorbilidades médicas, es necesario el co-manejo médico.
Lic Adrian Campos Cert MDT Mckenzie.
www.mdtcostarica.com
fuentes:
Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. Phys Ther. Junio de 1995; 75 (6): 470-85; discusión 485-9. (nivel de evidencia 1A)
May S. et al, Manejo basado en evidencia del dolor lumbar crónico con el método McKenzie, The Spine Journal 8 (2008) 134–141 (LoE 1a)
Clasificación de Hefford C. McKenzie del dolor espinal mecánico: perfil de síndromes y direcciones de preferencia. Terapia manual 2008 feb; 13 (1): 75-81. (nivel 2b)
Machado LAC et al., El método McKenzie para el dolor lumbar: una revisión sistemática de la literatura con un enfoque de metanálisis, SPINE Volumen 31, Número 9, pp E254 – E262 (A1)
