¿Qué significa clasificar a los pacientes con dolor lumbar? De manera muy sencilla, se trata de asegurar que el paciente adecuado reciba el tratamiento adecuado. Es similar a cuando éramos niños y ensamblábamos piezas de Lego. El término «dolor lumbar» en sí es una etiqueta demasiado amplia y heterogénea para ser utilizada.
Para algunos autores, la clasificación del dolor lumbar se considera el «santo grial» del tratamiento del dolor lumbar, como lo mencionó Gordon Waddell en 1996. El problema radica en que las grandes Guías Clínicas del Dolor Lumbar (GCDL) incluyen la categoría del «DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO«. Este concepto surgió en Estados Unidos cuando las grandes empresas de seguros solo pagaban tratamientos basados en diagnósticos específicos. Dado que se desconocía o se ignoraba la fuente del problema en muchos pacientes, se acuñó el término «dolor lumbar inespecífico». Fue así como este término se incorporó en las guías clínicas como una etiqueta diagnóstica, lo que generó la necesidad de investigarlo más a fondo.
El verdadero desafío consiste en encontrar el origen de la lesión en una zona donde múltiples estructuras pueden generar dolor, como el disco, la faceta articular, los ligamentos, los músculos, la cápsula articular y la placa terminal. Estas estructuras representan aproximadamente el 85% de los casos de dolores lumbares. Solo alrededor del 10% de los casos pueden ser clasificados, y dentro de este grupo, solo el 2% se considera una patología grave.
Un examen completo debe incluir la identificación de «banderas rojas», que son señales de alarma que indican la necesidad de derivar al paciente a un especialista. El otro posible diagnóstico puede ser la afectación de la raíz nerviosa, estenosis o espondilolistesis, que representan alrededor del 8% de los casos de dolores lumbares que se irradian hacia la pierna. En resumen, aproximadamente el 85% de los dolores lumbares se consideran inespecíficos.
Entonces, ¿cuál es la mejor práctica para un clínico al evaluar a un paciente con dolor lumbar? Lo primero es realizar un triaje, es decir, clasificar al paciente en una de las tres categorías posibles. Los fisioterapeutas no realizamos un triaje formal, pero identificamos «banderas rojas» que nos ayudan a clasificar al paciente. Algunas de estas señales de alarma incluyen incontinencia de esfínteres debido al dolor lumbar, pérdida significativa de sensibilidad o fuerza motora en un segmento específico, pérdida de peso inexplicable o dolor nocturno. Algunas de estas señales son más alarmantes que otras, por lo que es importante evaluar la relevancia clínica de estos hallazgos.
Una vez que el paciente ha sido clasificado de manera general, se procede a utilizar métodos de SUB-CLASIFICACIÓN DEL DOLOR LUMBAR. Personalmente, me he certificado en el método de subclasificación MDT McKenzie, lo cual requirió más de 200 horas de formación, la aprobación de un examen teórico-práctico y la admisión en el Instituto MDT Internacional. Además de este método, existen otros sistemas de subclasificación creados por fisioterapeutas, como el Diagnóstico y Tratamiento de las Alteraciones del Movimiento SHARMAN, la Clasificación Basada en el Tratamiento de Delitto, el Método de Peter O’Sullivan, y más de 39 métodos adicionales basados en el modelo pato-anatómico.
En resumen, en el tratamiento del dolor lumbar, los profesionales de la salud toman decisiones basadas en la presentación clínica del paciente. El objetivo principal es identificar características al inicio de la evaluación que puedan predecir la capacidad de respuesta y las estrategias de tratamiento adecuadas. Los pacientes con dolor lumbar deben ser evaluados utilizando uno de tres enfoques: manejo médico, manejo de rehabilitación o manejo de autocuidado. Los pacientes que requieren tratamiento especial son aquellos con «banderas rojas» que indican patología grave (por ejemplo, fracturas o cáncer) o comorbilidades graves que no responden al tratamiento estándar de rehabilitación (por ejemplo, artritis reumatoide o sensibilización central). La mayoría de los pacientes son adecuados para el tratamiento de rehabilitación, ya que la patología grave es rara en los casos de dolor lumbar. Cuando la clasificación determina que el paciente es apropiado para el manejo de la rehabilitación, se selecciona uno de los tres enfoques de rehabilitación: modulación de síntomas, control de movimiento (que implica identificar estrategias de carga) u optimización funcional (que implica restaurar la funcionalidad una vez controlados los síntomas). Es importante tener en cuenta que estos criterios se basan en los niveles de dolor y discapacidad, así como en la percepción del clínico de la presentación clínica general, en lugar de en la duración de los síntomas.
En consideraciones clínicas adicionales, se debe tener en cuenta que los tres enfoques de rehabilitación no son mutuamente excluyentes, y los pacientes pueden ser reclasificados para recibir un enfoque diferente a medida que cambia su estado clínico. Por ejemplo, un paciente que inicialmente recibe un enfoque de control de movimiento debido a niveles moderados de dolor y discapacidad puede ser reclasificado para recibir un enfoque de optimización funcional si su estado mejora y presenta bajo dolor y discapacidad, o puede ser reclasificado para recibir un enfoque de modulación de síntomas si su estado empeora repentinamente. Además, un paciente puede ser dado de alta en cualquier momento cuando se alcanzan los objetivos de rehabilitación. Algunos pacientes pueden cumplir con los criterios de dos o más opciones de tratamiento, lo que requiere priorizar el tratamiento. Por ejemplo, en el enfoque de modulación de síntomas, un paciente puede cumplir con los criterios tanto para manipulación como para ejercicios de extensión. En este caso, los ejercicios de extensión tienen prioridad sobre la manipulación hasta que el estado del paciente se estabilice. Cuando los factores psicosociales son significativos, la principal intervención debe ser la educación del paciente sobre la teoría.
Lic Adrian Campos Cert MDT Mckenzie.
www.mdtcostarica.com
fuentes:
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